薬歴記録充実きっかけ集
第１部 服薬指導、薬剤服用歴管理
１．患者情報の収集（初回及び初回以降随時）
〇氏名・生年月日・性別・被保険証の記号番号・住所・必要に応じて緊急時の連絡先等
〇薬剤アレルギー・食物アレルギー（具体的に！） <アレルギーは表紙に記載>
〇患者の体質
〇薬剤副作用歴
〇他科受診
〇併用薬剤（医療用・一般用・民間薬・健康食品）
〇既住歴及び合併症＜既住歴も表紙に記載 （抗ガン剤の告知の有無）＞
〇飲食物・嗜好品・喫煙・日常生活に関する注意
〇妊娠・授乳の有無
２．服薬指導
〇患者からの情報（病状、医師からの説明、指示など）
〇薬剤名
〇薬効説明
〇薬剤投与の意義
〇用法・用量の説明
〇副作用の告知
① 患者が自覚症状に不安を感じて服薬中止の恐れがある副作用
口渇：抗コリン薬・鎮けい薬・抗ヒスタミン薬など
尿の着色：ハイボン（黄色）
プルゼニド（黄褐色～赤色）
キネダック（黄褐色～赤色）
アスベリン（赤みがかった着色尿）
便の着色：フェロミア（黒色）
尿、便、唾液、痰、汗、涙液の着色（橙赤色）、ソフトコンタクトレンズの変色：リマクタン
白色の残渣が糞便中に排出：テオドールＧ・セレニカＲ
など |
②重篤な副作用の前駆症状
横紋筋融解症：HMG-CoA還元酵素阻害薬・クロフィブラート類、
＜筋肉痛、全身倦怠感、手足の脱力感、こわばり、筋から流出した
ミオグロビンにより赤褐色尿を呈す、ＣＰＫ、ミオグロビン値の上昇＞
汎血球減少症：Ｈ２ブロッカー・プロトンポンプ阻害薬
＜全身倦怠、脱力感、発熱、咽頭痛など＞
など |
③二次的に日常生活に危険を及ぼす副作用
（血圧降下、低血糖、めまい、倦怠感、眠気など）
〇医師・薬剤師に報告すべき事項（予告されていない異常が自覚された場合には医師又は薬 剤師に申し出るように指導）
〇保管上の注意（遮光、保存温度、防湿など）
〇日常生活の指導（食事、飲酒、喫煙、入浴、運動などに関する注意）
〇他医他科受診、一般薬の使用に際しての注意、指導
〇手帳に、患者のアレルギー歴、副作用歴、既住歴、服用に際して注意すべき事項などの
記載
初回投薬後の再来時の患者チェック
〇患者の病状の変化
〇薬効の有無
〇副作用の発生の有無
〇検査の実施の有無及び検査結果・検査値
〇服薬指導した内容の患者の認識等患者の薬識
〇コンプライアンス（処方期間に空白ある場合又は処方期間の重複チェックなど）
〇その他
長期服用患者の患者チェック
〇患者の病状の変化
〇薬効の有無
〇服用期間の長期化による新たな副作用の発生の有無
〇検査の実施の有無及び検査結果・検査値
〇服薬指導した内容の患者の認識等患者の薬識
〇コンプライアンス（処方期間に空白ある場合又は処方期間の重複チェックなど）
〇その他
３．薬剤服用歴管理指導記載
〇氏名・生年月日・性別・被保険証の記号番号・住所・必要に応じて緊急時連絡先
〇薬剤アレルギー・食物アレルギー（具体的に！） <アレルギーは表紙に記載>
〇患者の体質
〇薬剤副作用歴
〇他科受診
〇併用薬剤（医療用・一般用・民間薬・健康食品）
〇既住歴及び合併症＜既住歴も表紙に記載 （抗ガン剤の告知の有無）＞
〇飲食物・嗜好品・喫煙・日常生活に関する注意
〇妊娠・授乳の有無
（以上患者情報の収集項目）
〇処方した医療機関名及び保険医氏名・処方日・処方内容等の処方についての記録
〇調剤日・調剤方法の記録
〇処方内容に関する照会の記録
＊疑義照会についての記載
１．何時、２．誰が、３．誰に、４．何を、確認し、５．どんな回答を得たか記載する
〇患者又はその家族からの相談事項の要点
〇服薬状況
コンプライアンス
医薬品が服用しやすいかどうか（１包化や特殊な剤形にした場合など）
〇医薬品の使用状況（外用薬の使用方法は適正かなど）
〇医薬品の保管状況
〇患者の服薬中の体調の変化
〇副作用が疑われる症状の有無
〇検査の実施の有無及び検査結果、検査値
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主観的情報（患者の訴えや相談事）
客観的情報（検査データ、使用薬剤）
薬剤師としての評価・回答（患者の訴えや相談事項と薬剤の関連、投与方法の適否、患者への回答・指導など）
薬物療法への情報提供（医師などへの問題点のフィードバック）
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〇その他行った指導内容
〇指導した保険薬剤師の氏名
特別指導
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処方された薬剤について、直接患者又はその家族等から服薬状況の情報を収集して薬剤服用歴に記録し、これに基づき薬剤の服用等に関し必要な指導を行うこと
〇薬剤師が患者又はその家族と対話することにより情報収集するとともに、薬剤服用歴の記録に基づき、投与される薬剤の適正使用のために必要な服薬指導を行うこと
〇指導の要点を、薬剤服用歴の記録に記載するとともに、少なくとも１月に１回過去の薬歴を参考に指導方法を見直し、必要に応じてその後の指導に反映させること
〇特別指導の内容は、新たに追加される患者の情報に応じ、少なくとも1月に1回は見直しを行うほか、処方変更に応じて適宜必要な指導を行うこと
①患者情報の収集（薬剤服用歴管理指導記録項目＜前項記載＞）
↓
②前回までの指導内容に関する確認・過去の薬歴の見直し
〇前回処方との間隔は適当か→間隔があいている場合はその間服用はどうしていたのか等確認、また期間が重複している場合は残薬を重複して服用しないよう指導するなど
〇誤った自己判断により薬剤の服用量を調節したり、服用を中止したりしていないか
〇緩下薬や睡眠導入剤等の頓服薬を必要か、不必要の判断をしないまま常習的に服用していないか
〇他院、他科受診との重複はないか→重複投与、相互作用をチェック
〇一般用医薬品、健康食品の服用歴
例）テトラサイクリン系抗生物質と胃腸薬との併用注意ワーファリンとクロレラとの相互作用
テオドールとセイヨウオトギリソウとの相互作用
など
〇飲食物・嗜好品・喫煙・日常生活に関する注意
例）カルシウム拮抗剤とグレープフルーツジュースとの相互作用
ワーファリンと納豆との相互作用
テオドールとタバコ、禁煙補助剤との相互作用
など
↓
③①、②を行い、総合的に判断し指導を行う
〇処方変更が行われていれば変更理由も確認し、適宜必要な指導を行うこと
〇追加される患者情報に加えて前回までの指導内容を総合的に判断し、前月までの指導に追加するべき事項等はないか、指導方法、指導内容を変更する必要はないか検討し、指導を行う
〇注意：特別指導は薬剤の適正使用のために必要な服薬指導を行うことであり、生活
習慣病の生活指導は認められない
↓
④得られた患者情報等及び指導内容を薬歴に記載
次回指導時に検討、確認、指導する事項、今後の指導を行う際の留意点なども記載する
|
麻薬管理指導
MSコンチン錠
治療の目標：最終目標は「痛みが消失して、患者の生活状況が平常に近づくこと」
段階的な目標を設定して治療を進める
（１） 夜間の良眠を確保する
（２） 昼間の安静時の痛みを消失させる
（３） 体動時にも痛みがない状態を維持する
治療の内容（薬の名前と作用、投与量、投与時刻）の説明
モルヒネの薬理作用：モルヒネには種々の薬理作用があるが、作用の発現は投与量に左右される。モルヒネの投与量が少ないと血中濃度は低く、臨床的に効果が現れない無効域となる。投与量が増えるに従って血中濃度が高くなり、鎮痛作用と同時に便秘作用（大腸や肛門活約筋への作用）、催吐作用（嘔吐中枢の刺激）が現れてくる。更に濃度が高くなると催眠作用が現れ、更に高濃度になると呼吸抑制作用がでてくる。
副作用とその防止法：①悪心、嘔吐→制吐薬の併用
②便秘→緩下薬の併用
③呼吸抑制の防止
→強い眠気をチェックすること
（呼吸抑制作用が現れる前に毒性発現域の最初の症状として強い催眠作用が現れてくるため）
④モルヒネの急性中毒：３大徴候（縮瞳、昏睡、呼吸抑制）
など
薬剤交付時の基本的注意：①眠気、めまいが起こることがあるので、自動車の運転など危険を伴う機械の操作を避けること
②徐放性の製剤であるためかまずに服用するように指導
③アルコール類とは一緒にのまないこと
薬剤の管理方法：１０ｍｇ、６０ｍｇ錠は室温保存。３０ｍｇ錠は遮光、気密容器（着色剤の赤色３号アルミニウムレーキと青色１号アルミニウムレーキが曝光により「まばら」に変色するため。１０ｍｇ錠、６０ｍｇ錠の着色剤黄色５号アルミニウムは光に安定なため、遮光の必要性はない）・室温保存。
他の人に絶対に渡さないこと。
第２部．薬剤別服薬指導・服薬モニタリング
〇アスパラＣＡ（カルシウム補給剤
〇長期投与により血中及び尿中Ｃａが高値になることがあるので、長期投与をする場合は
定期的に血中又は尿中Ｃａを検査 |
〇アルファロール・ワンアルファ（活性型ビタミンＤ３製剤）
| 〇血清Ｃａ値の定期的測定（血清Ｃａ値が正常値を超えないように投与量を調整） |
〇HMG-CoA還元酵素阻害薬（メバロチン、リポバス、リピトールなど）
〇重大な副作用：横紋筋融解症（筋肉痛、脱力感、CPK上昇、血中及び
尿中ミオグロビン上昇を特徴とする）
〇投与中は血中脂質量を定期的に検査 |
〇ガスター（Ｈ２ブロッカー）
〇適応による他剤の併用について
適応１）胃潰瘍、十二指腸潰瘍、上部消化管出血、逆流性食道炎
１回２０mg １日２回（朝食後・夕食後又は就寝前）又は１回４０mg １日１回
適応２）以下の疾患の胃粘膜病変（びらん、出血、発赤、浮腫）の改善：急性胃炎、
慢性胃炎の増悪期
１回１０mg １日２回（朝食後・夕食後又は就寝前）又は１回２０mg １日１回
禁：適応１）に関してはNSAIDS禁忌
（他アルタット、タガメット、ザンタックなども同様） |
〇カリメート（血清カリウム抑制剤）
| 〇過量投与を防止→血清Ｋ値及び血清Ｃａ値を測定しながら投与 |
〇Ca拮抗剤
〇併：グレープフルーツジュースとの相互作用
グレープフルーツジュースの成分が肝代謝を抑制し、クリアランスを低下させる
→過度の血圧低下など（グレープフルーツジュースと同時服用させない） |
〇抗コリン薬
〇催眠・鎮静薬
〇ステロイドホルモン剤
〇処方理由を把握し、副作用についての説明が必要（離脱症状、感染症など）
〇ステロイドホルモン剤の吸入に関しては吸入後うがいを行うよう指導する |
〇テオドール（気管支拡張薬）
〇併：タバコ、禁煙補助剤併用注意！→薬効↓ （喫煙チェック ！）
＜薬物代謝酵素ＣＹＰ1A2誘導による ＞ |
〇テグレトール
〇テトラサイクリン系抗生物質
〇併：牛乳などの乳製品、カルシウム剤、胃薬、鉄剤（吸収が低下し効果が減弱）
→両剤の服用間隔を２～４時間とする |
〇デパケン（抗てんかん薬）
〇副作用：（１）重篤な肝障害（投与後６ヶ月以内に多い）→十分に観察。連用中は定期的に
肝機能検査を実施。
（２）連用中は定期的に腎機能検査、血液検査を実施 |
〇ドラール（睡眠障害改善薬）
〇併（禁忌）：食物（食後の服用を回避）
難溶性薬物であるため、胃内容物の残留により吸収性が向上し、血漿中濃度
が空腹時の２～３倍に高まる→過度の鎮静や呼吸抑制 |
〇ニトロール（抗狭心症剤）
〇ニューキノロン系抗菌剤
〇併：牛乳などの乳製品、カルシウム剤、胃薬、鉄剤（キレートを形成し、吸収低下）
→服用間隔をあける
〇副作用：光線過敏症
→日光暴露をできるだけ回避するよう患者に事前に指導 |
〇脳代謝賦活薬
〇効果判定：（１）グラマリール→投与６週（脳梗塞後遺症の場合）
（２）セロクラール→投与１２週
（３）サアミオン→投与１２週 |
〇パナルジン（血小板凝集抑制剤）
〇病（禁忌）：胃潰瘍
〇警告！！重大な副作用：（１）無顆粒球症（初期症状：発熱、咽頭痛、倦怠感など）
（２）重篤な肝障害（初期症状：嘔心・嘔吐、食欲不振、倦怠感、
掻痒感、眼球黄染、皮膚の黄染、褐色尿など）
（３）血栓性血小板減少性紫斑病＜ＴＴＰ＞（主徴：血小板減少、
破砕赤血球の出現を認める溶血性貧血、動揺する精神・
神経症状、発熱、腎機能障害など）（初期症状：倦怠感、
紫斑などの出血症状、意識障害などの精神・神経症状など）
など
→投与開始２ヶ月間は特に上記副作用の発現に十分留意し、原
則として２週に１回、血球算定、肝機能検査を行い、適切な処
置を行うこと
→投与中 定期的に血液検査 |
〇ハルナール（前立腺肥大治療薬）
| 〇副作用：血圧降下（α受容体遮断による）→めまい、ふらつき、立ちくらみなどチェック |
〇プレタール（血小板凝集抑制剤）
〇併：グレープフルーツジュースとの相互作用
薬物代謝酵素（ＣＹＰ３Ａ４）を阻害するため
→同時服用はしない |
〇ベイスン（αーグルコシダーゼ阻害薬）
〇低血糖時（強い空腹感、力の抜けた感じ、発汗、手足のふるえなどの症状が現れる。）
にはブドウ糖を摂取するよう指導。砂糖は不可。
〇副作用：おならが増えたり、お腹にガスがたまったりすることはないかチェック。 |
〇ベザトールＳＲ（高脂血症用剤）
〇重大な副作用：横紋筋融解症（筋肉痛、脱力感、CPK上昇、血中及び
尿中ミオグロビン上昇を特徴とする）
〇投与中は血中脂質値を定期的に検査 |
〇βーブロッカー
〇病（禁忌）：気管支喘息
〇低血糖症、コントロール不十分な糖尿病、長期間絶食状態→低血糖症状を起こしやすく、
かつ症状をマスクしやすいので血糖値に注意 |
〇ペルサンチン
適応）尿蛋白減少→開始後４週を目標とし、尿蛋白量の測定を行い、以後の継続の可否を検討
→継続する場合は定期的に尿蛋白量を測定 |
〇ユリノーム（尿酸排泄促進剤）
〇重大な副作用：劇症肝炎（初期症状：発熱、黄疸、全身倦怠感など）
→肝機能検査の実施の有無 |
〇ラシックス（利尿剤）
〇連用する場合、電解質失調があらわれることがあり→定期的に検査
低Ｋ血症：症状（体がだるい、筋肉に力が入りにくい、便秘がちでおなかがはる、
脈が乱れるなど）→Ｋを多く含むくだもの＜柑橘類、バナナなど＞を
摂取するよう心がける
低Ｎａ血症：症状（体がだるくなって、のどが渇き、ひどくなると変なこ
とをいったり、意識が低下したりするなど） |
〇ラミシール（抗真菌薬）
警告！！重大な副作用：（１）重篤な肝障害（肝不全、肝炎、胆汁うっ滞、黄疸など）
→定期的に肝機能検査
（２）汎血球減少、無顆粒球症、血小板減少
→定期的に血液検査（血球数算定、白血球分画など） |
〇ワーファリン（経口抗凝固剤）
〇併：納豆、クロレラ、緑黄色野菜（ビタミンＫ含有食品）→薬効↓
〇手術や抜歯をする際への注意
〇定期的な診察、凝血能検査（トロンボテストなど） |
第３部調剤時注意事項
内服薬
①吸湿性があるため分包不可の医薬品
オラセフ錠、コンビチーム錠、オパルモン錠、ザンタック錠、デパケン錠、メイアクト錠
バファリン３３０ｍｇ錠、バファリン８１ｍｇ錠、プロレナール錠など |
②分包不可の顆粒
Ｌ-ケフレックス小児用顆粒、Ｌ-ケフレックス顆粒：原則としてＳＰ包装のまま調剤すること
（開封して調剤すると２種類の顆粒が偏析を起こし、混合比率が変化することがある） |
③粉砕不可の医薬品
徐放性製剤：アダラートCR錠、アダラートL錠、テオドール錠、スローケー、デパケンR錠
フェロ・グラデュメット、フランドル、ベザトールSR錠,ヘルベッサー錠
ポララミン複効錠など
腸溶性製剤：アザルフィジンEN錠、アデホスコーワ腸溶錠、エクセラーゼ錠、MDSコーワ錠
エンピナースPD錠、カリクレイン錠、カルナクリン錠、キモタブ錠、
ピロミジン錠（加えて光、熱に不安定）、フラビタン錠など
粉砕すると苦味がでる医薬品：アナフラニール錠（加えて舌を麻痺させる）
インデラル錠（加えて光による着色あり）
オステラック錠（加えて刺激性あり）、クラリシッド錠、
シンメトレル錠、パナルジン錠（加えて刺激性強く、飛散性あり）
フロモックス錠（加えて光に不安定、吸湿性あり）、リカマイシン錠など
内容物が液状の医薬品：アルファロールカプセル、エパデールカプセル３００など
吸湿性があるため粉砕不可の医薬品：オーグメンチン錠、キプレス錠、デパケン錠
プロサイリン錠、メチコバール錠（加えて光による分解あり）など
その他：エーザイム錠（胃酸で失活する）、エリスロシン錠（胃酸に不安定）、
シナール錠（パントテン酸の分解）、ダイアリコール錠（舌の麻痺感あり）
タフマックE（でんぷん、蛋白分解酵素が胃酸で失活）
ニトロペン錠（力価が低下）、フォサマック錠（原薬に消化管刺激作用あり）
フラベリック錠（口腔内にしびれ感残るため）など
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④遮光を必要とする医薬品
⑤冷所保存を必要とする医薬品
| アルロイドG、モニラック、イソバイド、ガランターゼなど |
遮光保存：黒いビニール袋やアルミ製の袋又は空き缶に入れて光を避けることなど
防湿保存：乾燥剤を入れた空き缶に密封して保管するなど
配合変化
| ふけい剤に乳糖が使用できないもの：イソニアジド（乳糖により着色）→ふけい剤としてはデンプンを使用 |
酸性医薬品と塩基性医薬品が同一処方に含まれている場合には、別包にして分包する。
| 酸性医薬品 |
塩基性医薬品 |
アスコルビン 酸
アスピリン
シナール顆粒
バンビタン末
ポポンS細粒
ミニマックス顆粒
ワッサーV顆粒 |
アドソルビン末
SM散
コランチル顆粒
酸化マグネシウム
ファイナリンG散 |
外用薬
冷所保存：キサラタン点眼液、コリマイＣ点眼液、ジクロード点眼液、リンデロンA液、
レスキュラ点眼液など
坐薬各種
溶解後冷所：カタリンK点眼用、サルペリン点眼用、ベストロン点眼液
ベストロン耳鼻科用など
遮光保存：AZ点眼液、クラビット点眼液、サンコバ点眼液、ジクロード点眼液、チモプトール点眼液
チモプトールXE点眼液、ノフロ点眼液、ハイパジール点眼液、フラビタン点眼液
ミロル点眼液、リザベン点眼液、リンデロンA液、レスキュラ点眼液など
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